• Gonoreea este infecția cu Neisseria Gonorrhoeae si afectează în primul rând suprafețele mucoase, în general producând scurgeri uretrale predominant la bărbați putând să cauzeze și infecție hematogenă.

EPIDEMIOLOGIE:

• Este cea mai comună BTS (boala cu transmitere sexuala), potrivit datelor WHO, aproximativ 25 milioane cazuri noi anual, făcând din gonoree a 4-a BTS după trichomoniaza, infecția cu Chlamydia și condiloamele genitale.
• Oamenii sunt singura gazdă pentru Neisseria gonorrhoeae, iar infecția se face doar prin contact direct mucos , de obicei în timpul actului sexual.
• Infecția este adesea asimptomatică, făcându-se dificil diagnosticul și controlul. Perioada de incubație este foarte variabilă, în general variind intre 1 si 6 zile dar poate dura până la 14 zile.

ETIOLOGIE SI PATOGENEZA:

• Gonococul – Neisseria Gonorrhoeae identificat de Albert Neisser
• Alt membru al familiei Neisseria este – Neisseria meningitidis- ce produce meningita
• Acestia sunt Diplococi aerobi gram negativi
• Neisseria gonorrhoeae preferă epiteliul cilindric al uretrei, canalului cervical, rectul și
• Epiteliul scuamos vaginal este destul de rezistent la Neisseria gonorrhaeae, dar cel al fetitelor in prepubertate este mai ușor de infectat;
• Ocazional Neisseria gonorrhoeae ajunge în fluxul sangvin cauzând sepsis. Anumite tulpini au o probabilitate mai mare de diseminare sistemică.
• Nu apare imunitate de durată.

CLINIC:

• URETRITA GONOCOCICĂ LA BĂRBAȚI:

Cea mai cunoscută formă de gonoree, in argou „picatura” datorită scurgerii exagerate de puroi de la nivel uretral. Majoritatea bărbaților prezintă atât scurgere cât și disurie la 2-6 zile după expunere. Orificiul uretral este de obicei inflamat si poate exista o balanită datorită iritației cauzate de scurgere si infecție secundara.

Adesea asimptomatică pe perioada zilei, dar se prezintă cu o picătură matinală (bonjour drop – picătura de bună dimineața sau semnul bunei dimineți). Cel putin 10% sunt total asimptomatici si identificați doar in studii epidemiologice sau prin depistarea partenerului.

Pe durata infecției acute, glandele periuretrale (Littre) si cele prepuțiale (Tyson) pot fi infectate, apărând abcese. Când este afectata uretra posterioara poate apărea polakiurie, hematurie. In același timp pot fi afectate si glandele bulbouretrale (Cowper) ceea ce duce la abcesele Cowper (edem dureros la baza posterioara a scrotului) sau în stadii avansate strictura Cowper, ambele sunt rare daca se efectuează tratament prompt.

Gonoreea ascendentă poate cauza prostatita, veziculita, funiculita și epididimita. Altă problemă cronică sunt fistulele uretrale (perineul stropitoarei).

La bărbații tineri cu epididimită, alte posibile afectări includ torsiunea testiculară, oreionul si malignități ale testiculelor.

• GONOREEA UROGENITALA LA FEMEI:
• Colul uterin și canalul cervical sunt cele mai comune localizări ale infecției la femeie.
• In 70-90 % dintre pacientele cu cervicită gonococică există de asemenea și uretrita. Cea mai frecventă acuză este secreția vaginală abundentă, adesea asociată cu senzația de arsură la urinat. Când este afectat endometrul poate apare sângerare vaginală.

Mai mult de 50% din femeile infectate sunt asimptomatice.

La examinarea ginecologică se poate observa secreția precum și edemul și eritemul colului uterin, și ușoara sângerare la contact minim. Uneori poate apărea puroi, prin presiune aplicata la nivelul uretrei. Un examen complet normal nu exclude gonoreea.

Complicatiile locale includ: infecția glandelor periuretrale (Skene) și a glandelor Bartholin ale labiilor mari. De obicei un abces al glandelor Bartholin cu Neisseria gonorohoeae este unilateral. Pacienții se plâng de durere in poziție șezândă sau la mers și observă o tumefacție pe fata interna a labiilor mari.

GONOREEA ASCENDENTĂ –  de la endometru și trompele uterine la ovare și peritoneul pelvin. Poate apare: salpingită, anexită sau afectarea mai difuză (boala inflamatorie pelvină)

Menstruația, nașterea recentă sau avortul spontan sunt factori predispozanți. Afectarea endometrului poate cauza sângerare neregulată. Salpingita este semnificativă deoarece poate duce la obstrucție rezultând infertilitate, sarcina ectopica, durere cronica de la aderente.

Examenul direct al frotiului cervical este negativ la 40-60% din femeile cu salpingita gonococica, punând în valoare importanța culturii.

Dacă infecția se răspândește mai departe in abdomen, poate apărea un abces perihepatic.

Afectarea anexelor este ușor de confirmat. Pacientele trebuie tratate in cooperare cu un ginecolog.

            GONOREEA ÎN SARCINĂ:

Manifestările gonoreei la femeia gravida sunt asemănătoare cu cele din afara sarcinii. Cea mai importantă problemă este afectarea fătului; ruptura prematura de membrană, travaliu cu debut prematur, corioamniotită, avort septic sunt complicații posibile. Nou nascutul poate suferi de oftalmia neonatorum sau gonoree orofaringiană.

GONOREEA LA COPII:

La fetele tinere este de obicei asimptomatică. Mucoasa vaginală în perioada prepubertală este repede infectată de Neisseria Gonorrhoeae producând o scurgere purulentă abundentă, eritem local și edem. Pruritul și disuria  sunt de asemeanea acuze comune. Secreția poate cauza o dermatită iritantă a coapselor. Când labiile sunt separate, secreția purulentă este de obicei evidentă. Pot apare și infecții ascendente.

GONOREEA RECTALĂ:

Majoritatea femeilor sunt asimptomatice, în timp ce două treimi din bărbați sunt simptomatici. Simptomele variază de la prurit, la manifestări hemoroidale, prostatită francă (durere, tenesme, constipație). Ocazional tegumentul perirectal este eritematos și prezintă secreții. La proctoscopie se observă: eritem, țesut friabil si secreție purulentă

            GONOREEA FARINGIANĂ:

• La aproximativ 5% din pacienți, faringele este singurul loc de infecție.
• Contaminarea se face prin contact orogenital.
• Majoritatea pacienților sunt asimtomatici, ceea ce întărește ideea nevoii efectuării culturii faringiene de rutină în evaluarea BTS.

            OPHTHALMIA NEONATORUM:

Conjunctivita gonococică neonatală poate fi dobândită prin infecție intrauterina sau în timpul pasajului prin vagin..

Un copil născut printr-un canal vaginal infectat are 30-50% șanse să fie infectat. În acest caz la 4-5 zile (vs 5-12 zile la chlamydia) după naștere apare o conjunctivita bilaterală purulentă, deși unele cazuri sunt identificate doar pe culturi. Pleopele prezintă edem, sunt închise, iar ochii sunt roșii si sensibili.

Daca nu este tratată corespunzator, corneea poate prezenta eroziuni și poate fi perforată, ducând la glaucom secundar, conophthalmus și orbire. Aproximativ 35% din nou născuții afectați au și gonoree orofaringiană.

Pentru profilaxie se folosește nitrat de argint 1% în soluție apoasă, se recomandă și unguente oftalmice cu eritromicină 0,5% sau tetraciclină 1%. Este suficientă o singură aplicare.

Nitratul de argint poate cauza o conjunctivită chimică, care apare la scurt timp după instilare și dispare peste 24 de ore.

CONJUNCTIVITA GONOCOCICĂ LA ADULȚI:

infecția oculară la adult este mult mai agresivă, dar din fericire este rară. De obicei, mecanismul este prin autoinoculare dintr-o infecție urogenitala, astfel pacienții trebuie avertizați că există această posibilitate.

Apar următoarele simptome: lăcrimare, senzație de arsură, fotofobie, ușor de trecut cu vederea.

LABORATOR:

EXAMINAREA DIRECTA:

• Diagnosticul de gonoree se bazează pe identificarea microscopica a microorganismului și a culturii;
• Se recoltează secreții prin tamponare de la nivelul uretrei si endocervixului la femei și din uretră la bărbați;
• Recoltarea de probe de la nivelul faringelui și al anusului creste randamentul de diagnostic
• Probele de la nivelul uretrei este indicat să fie prelevate la prima ora a dimineții, sau cel puțin la 4 ore după urinat;

CULTURA:

• Identificarea microorganismelor și determinarea fenotipului și a sensibilității la antibiotice sunt evaluarea standard in gonoree.
• Microorganismul este foarte sensibil la lipsa umidității, deci frotiul trebuie așezat imediat pe materialul de transport spre laborator într-un mediu în care bacteria poate supraviețui până la 24 ore.

SEROLOGIE:

Nu există teste serologice disponibile pentru N. gonoree.

TRATAMENT

• Depinde de localizare și caracteristicile pacientului.

Pentru evaluarea eficacității tratamentului nu se poate lua în considerare doar absența simptomatologiei, ci trebuie obținut un rezultat negativ la testarea bacteriologică. La 3-7 zile de la terminarea tratamentului  trebuie prelevate culturi de la nivelul localizării inițiale. La femei este indicată repetarea culturii după urmatoarea menstruație.

Dacă semnele și simptomele persistă sau avem recurență, investigația trebuie repetată din toate situsurile de infecție.

Explicația persistenței simptomelor includ eșecul terapiei, reinfecția, asocierea unei infecții cu C. trachomatis sau o uretrită negonococică, non-chlamydia. Uretrita chlamydiana are o perioadă de incubație mai lungă și trebuie exclusă la reevaluare, dacă nu a fost testată inițial.

RECOMANDARI ADITIONALE:

Toși partenerii sexuali ai pacientului trebuie testați și tratați dacă sunt pozitivi. În cazul copiilor infectați este necesară examinarea tuturor celor cu care locuiește sau a celor cu care a avut contact. Evaluarea partenerului nu este doar un exercițiu epidemiologic; protejează pacientul de o reinfecție și partenerul de o boală gravă.